Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik (SNH)

BAB I

TINJAUAN TEORI

I. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak (Brunner dan Suddart, 1996).

Sroke Non Hemorajik adalah sindroma klenis yang awalnya timbul mendatar, progresi cepat berupa depisit neurologis fokal / global yang berlangsung 24 jam lebih atau langsung menimbulkan kematian yang di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik (Arif Masjoer, 2000).

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan thrombosis selebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun, terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul indema sekunder (Arif Mutaqin, 2008).

Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

2. Etiologi

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu :

1.      Trombosis cerebral

Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :

-          Atherosklerosis/arterioskerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah

-          Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral

-          Arteritis (radang pada arteri)

2.      Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

3.      Haemortologi

Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.

4.      Hypoksia Umum

-          Hipertensi yang parah

-          Cardiac pulmonary arrest

-          CO turun akibat aritmia

5.      Hypoksia setempat

-          Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid

-          Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

3. Faktor resiko pada stroke

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 faktor resiko pada stroke antara lain :

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat (kokain)
9. Konsumsi alkohol

4.      Patofisiologi

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai actor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

5.      Klasifikasi stroke non hemoragik

Menurut Tarwoto, dkk (2007, hlm. 69) Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:

1. TIA (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.

3. Stroke in Volution (progresif)

Perkembangan stroke terjadi perlahan – lahan sampai akut, munculnya gejala makin memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

4. Stroke Komplit

Neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak     awal serangan dan sedikit tidak ada perbaikan.

6. Manifestasi Klinis

Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:

a.       Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)

b.      Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :

1)      Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.

2)      Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.

3)      Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.

c.       Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan

d.      Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.

e.       Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.

f.       Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

7.      Pemeriksaan Diagnostik

1.      Rontgen kepala dan medulla spinalis

2.      Elektro encephalografi

3.      Lumbal fungsi

4.      Angiografi

5.      Computerized tomografi scaning (CT scan)

6.      Magnetik Resonance Imaging (MRI)

8.      Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001)

a.       Hipoksia serebral

Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.

b.      Penurunan darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.

c.       Luasnya area cidera

Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

9.      Penatalaksanaan

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi :

1)      Pengobatan konservatif meliputi:

a.       Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.

b.      Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler.

c.       Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

2)      Pengobatan pembedahan

a.       Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

b.      Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA

II.  KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

a.      Pengkajian Primer

a.       Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

b.      Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

c.       Circulation

Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

2.      Pengkajian Sekunder

1)      Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

-          kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

-          mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

-          tingkat kesadaran

-          perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum.

-          gangguan penglihatan

2)      Sirkulasi

Data Subyektif:

-          Riwayat penyakit jantung (  penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

-          Hipertensi arterial

-          Disritmia, perubahan EKG

-          Pulsasi : kemungkinan bervariasi

-          Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3)      Integritas ego

Data Subyektif:

-          Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

-          Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

-          kesulitan berekspresi diri

4)      Eliminasi

Data Subyektif:

-          Inkontinensia, anuria

-          distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh),  tidak adanya suara usus (ileus paralitik)

5)      Makan/ minum

Data Subyektif:

-          Nafsu makan hilang

-          Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

-          Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

-          Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

-          Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

-          Obesitas (factor resiko)

6)      Sensori neural

Data Subyektif:

-          Pusing / syncope  ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

-          nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral  atau perdarahan sub arachnoid.

-          Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

-          Penglihatan berkurang

-          Sentuhan  : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

-          Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

-          Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

-          Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam  ( kontralateral )

-          Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

-          Afasia  ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

-          Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

-          Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

-          Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7)      Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif      : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif        : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasial

8)      Respirasi

Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )

9)      Keamanan

Data obyektif:

-          Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

-          Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

-          Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

-          Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

-          Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10)   Interaksi social

Data obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

B.     Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1.       Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aliran darah sekunder akibat hipertensi

Tujuan :

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.

Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil

KH : - TTV normal

Intervensi :

                                     a.      Pantau TTV

                                    b.      Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala tempat tidur 15-30°

                                     c.      Pertahankan lingkungan yang nyaman

                                    d.      Kolaborasi dengan tim medis lain

2.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh akibat penurunan asupan oral

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi :

KH : - Makan 1 porsi habis

Intervensi :

a.       Kaji faktor penyeba yang mempengaruhi kemampuan makan

b.      Hitung kebutuhan nutrisi perhari

c.       Catat intake makanan

d.      Beri latihan menelan

e.       Beri makan via NGT

f.       Kolaborasi dengan ahli gizi

3.       Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat SNH

Tujuan : kebutuhan personal hygiene terpenuhi

KH : Badan merasa segar

Intervensi :

a.       Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri

b.      Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja

c.       Libatkan keluarga dalam membantu klien

d.      Motivasi klien untuk melakukan personal hygiene sesuai kemampuan

e.       Pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli fisioterapi

4.       Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot sekunder

Tujuan : pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri dan pasien mengatakanbadannya tidak lemah lagi

KH : Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri

Intervensi :

a.       Kaji kemampuan secara fungsionalnya/luasnya kerusakan awal dan dengan cara teratur.

b.      Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakan dalam posisi bagian yang terganggu.

c.       Tinggikan tangan dan kepala.

d.      Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.

e.       Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan massage secara hati-hati pada daerah kemerahan dan beriakan alat bantu seperti bantalan lunak kulit sesuai dengan kebutuhan.

f.       Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan mengguanakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

g.      Konsultasikan dengan ahli fisiotrapi secara aktif, latihan resestif, dan ambulasi pasien.

BAB II

LAPORAN KASUS

  I.            PENGKAJIAN

A.    Identitas Pasien

Initial Pasien             : Ny. R

Pekerjaan                  : Guru

Umur                         : 50 tahun

Agama                      : Islam

Jenis Kelamin            : Perempuan

Pendidikan                : Sarjana Pendidikan

Suku/Bangsa             : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan    : Kawin

Tanggal Pengkajian   : 2April 2014/10.00

Alamat                      : Pretek RT 5/1 Pecalungan

Cara Masuk               : Pasien masuk melalui IGD RSUD Batang

Ruang                       :  ICU RSUD Batang

Bagian                       : Bed 4

No. RM                     : 300330

B.     Pengkajian Primer

a.       Airways

Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret / darah.

b.      Breathing

Nafas spontan, RR: 28 x/menit, irama nafas reguler, suara nafas vaskuler.

c.       Circulation

Tekanan darah: 186/106 mmHg, HR: 120, suhu: 37,3^o C, SPO₂: 100%, urine keluar 400ml/7jam.

d.      Disability

Tingkat kesadaran : apatis (E4 M5 V3 = 12)

e.       Eksposure

Keadaan tubuh baik, tidak terdapat jejas atau luka pada tubuh pasien.

C.     Pengkajian Sekunder

1.      Keluhan Utama

Menurut keluarga, pasien tidak mau makan, tidak bisa bicara.

2.      Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien masuk ruang ICU rujukan dari IGD pada tanggal 2 April 2014 jam 14:30 WIB dengan keluhan badan tiba-tiba lemas, tidak bisa bicara, tidak mau makan, tangan kanan tidak bisa digerakkan dan mengalami penurunan kesadaran nilai GCS: E4V3M5. diketahui TD: 186/106 mmHg, nadi: 120 x/menit, suhu: 37,3^o C, RR: 28 x/menit.

3.      Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSU dan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sekitar 3 tahun.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit menurun hipertensi dari ibu pasien.

Genogram

 

Keterangan :

: pasien Ny.R                          : laki-laki

: perempuan                            : meninggal

: tinggal serumah                    : garis menikah

            : penderita hipertensi                   : garis keturunan

D.    Pengkajian Fisik

a.       Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas spontan, irama nafas reguler, frekuensi nafas 28 x/menit

b.      Sistem Kardiovaskuler

Tekanan Darah     : 186/106 mmHg

Nadi                     : 120 x/menit,

c.       Sistem Persyarafan

Kesadaran apatis,  nilai GCS : E4V3M5

Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.

d.      Sistem Penginderaan

Penglihatan          : normal

Penciuman            : tidak ada polip, bentuk simetris

Pendengaran        : normal

e.       Sistem Perkemihan

Terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam, warna kuning, bau khas.

f.       Sistem Pencernaan

Bibir kering, pasien mengalami gangguan menelan, pada perut tidak ada masa, bissing usus 16 x/menit.

g.      Sistem Muskulosekeletal

Sistem gerak melemah dan menurun, tangan kiri dan kedua kaki bisa digerakkan sedangkan tangan kanan tidak bisa digerakkan,kekuatan otot 4/5.

h.      Sistem Integumen

Turgor kulit bagus, lembab.

i.        Sistem Reproduksi

Pasien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.

j.        Sistem Endokrin

Tidak mengalami  alergi terhapap obat – obatan.

E.     Pemeriksaan Penunjang

1.      Laboratorium

Tanggal 2 April 2014, 18:54 WIB

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal
Neutrofil	H 81.3	%	50.0-70.0
Limfosit	L 13.8	%	25.0-40.0
Monosit	4.7	%	2.0-8.0
Eusinofil	0.0	%	2.0-4.0
Basofil	0.2	%	0-1
Limfosit absolut	1.49	10^3/ul	0.90-5.20
Leukosit	10.79	10^3/ul	4.8-10.0
Eritrosit	4.22	10^6/ul	3.8-4.2
Hemoglobin	12.4	gr/dl	12.0-16.0
Hematokrit	L 34.5	%	37.0-47.0
MCV	81.8	fL	79.0-99.0
MCH	29.4	pg	27.0-31.0
MCHC	35.9	gr/dl	33.0-37.0
Trombosit	272	10^3/ul	150-450
Glukosa Sewaktu	104	mg/dl	70 – 200
Cholestrol total	231.0	mg/dl	<200
Trigliserida	118.0	mg/dl	50- 150
Cholestrol HDL	33	mg/dl	40 – 60
Cholestrol LDL	174.0	mg/dl	<130
Ureum	25.0	mg/dl	10 – 50
Creatinin	1.10	mg/dl	0.5 – 1.5
Asam Urat	5.0	mg/dl	3 – 7
Natrium	135.0	mmol/l	135 – 153
Kalium	4.0	mmol/l	3.5 – 5.1
Calsium	8.90	mg/dl	8.5 – 10.5
Chlorida	103.0	mmol/l	98 – 109

2.      Pemeriksaan CT SCAN kepala tanpa kontras tanggal 3 April 2014 :

-              Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit

-              Sisterna dan sistem ventrikel normal

-              Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume 25,91ml

-              Tak ada midline shifting

-              Pons dan cerebelum baik

Kesan: ICH pada lobus parietal posterior kiri

F.      Therapy

Infus RL 20 tpm

1.      Injeksi

Ø  Tamoliv infus 4 x 500mg/IV (bila panas)

Ø  Plasminex 4 x 1gr/IV

Ø  Brainact 3 x 250mg/IV

Ø  Neurotam 12gr/IV (selama 3 hari)

Ø  Ranitidine 2 x 50mg/IV

Ø  Ceftriaxone 2 x 1gr/IV

2.      Oral

Ø  Amlodipin 1 x 10mg

Ø  Captopril 3 x 25mg

3.      Diit

Ø  Saring ekstra cincang

II.                ANALISA DATA

No	Data Fokus	Problem	Etiologi
1	DS : ·     Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu menelan. DO : ·     Pasien tidak dapat menelan ·     Pasien tidak mau makan ·     Pasien sulit minum ·     Makan dengan bubur tim habis 3 sendok	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Proses menelan tidak efektif
2	DS : ·    Menurut keterangan keluarga pasien tidak dapat berbicara DO : ·    Pasien tidak dapat berbicara ·    Pasien tampak bingung	Gangguan komunikasi verbal	Kerusakan neuromuskular
3	DS : ·    Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu melakukan aktivitas ·    Menurut keterangan keluarga tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan DO : ·    Pasien tampak lemah ·    TD: 186/106 mmHg Nadi: 120 x/menit Suhu: 37,3o C RR: 28 x/menit ·     Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat ·     Tangan kiri dan kedua kaki bisa digerakkan ·     Kekuatan otot 4/5. ·     Terpasang infus RL 20 tpm ·     Terpasang Dower Cateter	Gangguan mobilitas fisik	Kelemahan anggota gerak

III.             DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses menelan tidak efektif

2.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

3.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.

IV.             INTERVENSI

No	Hari / tanggal	No DX	Rencana		Paraf
			Tujuan dan Kriteria Hasil	Tindakan
1	Rabu, 2 April 2014	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: ·    Pasien mampu menelan ·    Makanan masuk dalam tubuh pasien ·    Makan habis 1 porsi	1.      Kaji status nutrisi pasien 2.      Berikan  pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering 3.      Latih pasien untuk menelan dengan air putih 4.      Kolaborasi pemberian terapi obat dengan dokter 5.      Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan NGT 6.      Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit pasien
2	Rabu, 2 April 2014	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan komunikasi verbal pasien kembali normal, dengan kriteria hasil : ·    pasien dapat berbicara ·    pasien mampu berkomunikasi	1.   Kaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi 2.   Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian 3.   Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien 4.   Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan 5.   Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dari pasien 6.   Kolaborasi pemberian obat dengan dokter 7.   Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi)
3	Rabu, 2 April 2014	3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan mobilitas fisik dengan kriteria hasil: ·    Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri ·    Pasien mampu mempertahankan /meningkatkan kemampuan otot	1.   Kaji kemampuan secara fungsional 2.   Monitor tanda vital 3.   Ubah posisi minimal tiap 2 jam 4.   Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstermitas yang sehat 5.   Beri topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan 6.   Bantu melatih pasien untuk melakukan latihan sendi yang disarankan 7.   Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8.   Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

V.                IMPLEMENTASI

Hari/ Tanggal	No DX	Jam	Tindakan	Respon Pasien	Paraf
Rabu, 2 April 2014	2 2 2 3 3 1 1 2 2 3 1,2,3 3 3	16.00 16.05 16.10 16.15 16.45 17.00 17.15 17.25 17.30 18.15 18.00 19.00 20.00	-          Mendengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian -          Menggunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien -          Membantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan -          Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstremitas yang sehat -          Memberi topang ekstremitas dengan bantal untuk mencegah pembengkakan -          Menganjurkan pasien untuk makan sedikit demi sedikit -          Melatih pasien untuk belajar menelan dengan air putih -          Melibatkan keluarga pasien untuk membantu memahami informasi dari / ke pasien -          Mengkonsultasikan kepada ahli fisioterapi -          Membantu pasien untuk melakukan sendi yang disarankan -          Pemberian terapi obat injeksi : plasminex 1gr Neurotam 12gr Ranitidine 50mg -          Melibatkan keluarga untuk membantu latihan gerak -          Pemberian terapi obat injeksi : brainact 250mg	-          Pasien hanya diam -          Pasien tidak berespon -          Pasien menulis tidak jelas -          Pasien dapat menekuk kedua kaki -          Tangan kiri diberi bantalan -          Pasien menolak makan -          Pasien tidak dapat menelan -          Keluarga pasien mau membantu -          Keluarga berkonsultasi -          Pasien bersikap pasif -          Injeksi masuk tidak ada alergi -          Keluarga pasien mau membantu -          Injeksi masuk tidak ada alergi
Kamis, 3 April 2014	2 2 2 3 3 3 1 1 1,2,3 1	07.30 07.50 08.15 08.35 09.25 10.15 11.30 11.35 12.00 12.30	-          Mendengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian -          Menggunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien -          Membantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan -          Membantu pasien untuk melakukan sendi yang disarankan -          Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstremitas yang sehat -          Melibatkan keluarga untuk membantu latihan gerak -          Menganjurkan pasien untuk makan sedikit demi sedikit -          Melatih pasien untuk belajar menelan dengan air putih -          Pemberian terapi obat injeksi : plasminex 1gr Brainact 250mg Ceftriaxone 1gr -          Memasang NGT	-          Pasien hanya diam -          Pasien tidak berespon -          Pasien menulis tidak jelas -          Pasien bersikap pasif -          Pasien dapat menggerakan tangan kirinya dan kedua kakinya -          Keluarga pasien mau membantu -          Pasien menolak makan -          Pasien tidak mampu menelan -          Injeksi masuk tidak ada alergi -          Pasien menolak pemasangan NGT
Jumat, 4 April 2014	1 1 1 2 2 2 1,2,3 3 3	07.30 07.40 07.55 09.30 09.50 11.05 12.00 12.30 12.45	-          Mendengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian -          Menggunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien -          Membantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan -          Memotivasi pasien untuk melakukan sendi yang disarankan -          Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstremitas yang sehat -          Melibatkan keluarga untuk membantu -          Pemberian terapi obat injeksi : plasminex 1gr Brainact 250mg Ceftriaxone 1gr -          Menganjurkan pasien untuk makan sedikit demi sedikit -          Melatih pasien untuk belajar menelan dengan air putih	-          Pasien hanya diam -          Pasien tidak berespon -          Pasien menuliskan apa yg ingin diucapkan -          Pasien bersikap pasif -          Pasien dapat menggerakan tangan kirinya dan kedua kakinya -          Keluarga pasien mau membantu -          Pasien mau makanan cair sebanyak 3-4 sendok makan -          Pasien sudah mampu sedikit menelan

VI.             EVALUASI

No	Hari/tanggal	No DX	Jam	Catatan Perkembangan	Paraf
1	Rabu, 2 April 2014	1 2    3	21.00 14.00 14.00	S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak dapat menelan O : - Pasien tidak dapat menelan -          Pasien tidak mau makan -          Pasien sulit minum -          Makan dengan bubur tim habis 3 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit -          Latih pasien untuk menelan dengan air putih -          Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan NGT -          Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit pasien S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak dapat berbicara O : Pasien tidak dapat berbicara Pasien tampak bingung A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian -          Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien -          Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan -          Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dar / ke pasien -          Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi) S : - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu melakukan aktivitas -          Menurut keterangan keluarga tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan O : - Pasien bedres -          Pasien tampak lemah -          Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstermitas yang sehat -          Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk mencegah pembengkakan -          Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi yang disarankan -          Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak
2	Kamis, 3 April 2014	1 2 3	21.00 14.00 14.00	S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak dapat menelan O : - Pasien mampu menelan sedikit -          Pasien tidak mau makan -          Pasien sulit minum -          Berat badan 57 kg -          Makan dengan bubur tim habis 3 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit -          Latih pasien untuk menelan dengan air putih -          Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan NGT -          Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit pasien S : Menurut keterangan keluarga, pasien tidak dapat berbicara O : Pasien tidak dapat berbicara Pasien tampak bingung A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian -          Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien -          Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan -          Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dar / ke pasien -          Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi) S : - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu melakukan aktivitas -   Menurut keterangan keluarga tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan O : - Pasien bedres -           Pasien tampak lemah -          Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstermitas yang sehat -          Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk mencegah pembengkakan -          Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi yang disarankan -          Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak
3	Jumat, 4 April 2014	1 2 3	21.00 14.00 14.00	S : Menurut keterangan keluarga, pasien mampu menelan sedikit O : - Pasien dapat menelan sedikit -          Pasien mau makan -          Pasien sulit minum -          Berat badan 57 kg -          Makan dengan bubur tim habis 3 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit -          Latih pasien untuk menelan dengan air putih -          Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan NGT -          Kolaborasi dengan ahli gizi dalam jenis diit pasien S : Menurut keterangan keluarga, pasien dapat berbicara sedikit O : Pasien dapat berbicara sedikit Pasien tampak mengerti pembicaraan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Dengarkan tiap kata yang diucapan pasien dengan penuh perhatian -          Gunakan kata-kata sederhana atau alat tulis dalam berkomunikasi dengan pasien -          Bantu pasien mengungkapkan ucapnnya dengan tulisan -          Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dar / ke pasien -          Kolaborasi dengan fisioterapi (komunikasi) S : - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu melakukan aktivitas -   Menurut keterangan keluarga tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan O : - Pasien bedres -           Pasien tampak lemah -          Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -          Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstermitas yang sehat -          Beri topang ekstermitas dengan bantal untuk mencegah pembengkakan -          Bantu pasien untuk melakukan latihan sendi yang disarankan -          Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak